Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

Содержание

Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза | #09/19 | Журнал «Лечащий врач»

Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

Герпесвирусные инфекции широко распространены среди детей и взрослых. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) до 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами, причем у 50% из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими заболеваний.

Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим проявлением герпесвирусных инфекций [1].

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — вирусное, широко распространенное заболевание, для которого характерна системность поражения с вовлечением в патологический процесс лимфоидных органов и тканей, сердечно-сосудистой, иммунной систем, костного мозга, печени, селезенки и других органов [2, 3]. В мире инфекционным мононуклеозом ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100 тыс.

населения. В России ежегодно регистрируют 40–80 случаев ИМ на 100 тыс. населения [1, 2, 4]. Установлена роль вируса Эпштейна–Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных, неврологических заболеваний и синдрома хронической усталости.

Показано, что после перенесенной инфекции новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий вируса Эпштейна–Барр в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние и повышая риск развития онкогематологических заболеваний [5–7]. В последние годы доказана гепатотропность герпетических вирусов, которые могут вызывать различные поражения печени — от бессимптомного гепатита до гепатоцеллюлярной карциномы [2].

В связи с этим назначение интерферона α-2b человеческого рекомбинантного в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (препарата Виферон®), обладающего иммуномодулирующими, противовирусными, антипролиферативными свойствами, подавляющего репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов, могло бы способствовать более быстрому клиническому выздоровлению, оказать положительное влияние на лабораторные показатели и тем самым предотвратить хроническое течение.

Целью данного исследования явилось сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в острый период ИМ при лечении препаратом Виферон®.

В задачи иследования входило:

1) оценить эффективность использования симптоматической и патогенетической терапии у пациентов с ИМ; 2) оценить эффективность применения препарата Виферон® у пациентов с ИМ на фоне симптоматической и патогенетической терапии;

3) исследовать сравнительную эффективность лечения препаратом Виферон® с базисной стандартной терапией у пациентов с ИМ.

Материал и методы исследования

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в группах больных с острым ИМ. В исследование были включены 40 пациентов, больных острым ИМ средней степени тяжести, проходивших стационарное лечение в Воронежской областной клинической инфекционной больнице.

Основная группа (1-я группа) — 20 пациентов, наряду с базисной терапией получала препарат рекомбинантного интерферона α-2b в комплексе с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С Виферон®, и группа сравнения (2-я группа) — 20 пациентов, которым проводили только базисную стандартную терапию.

Критерии включения пациентов были: лечение в стационаре, верифицированный диагноз ИМ, возраст старше 18 лет, поступавших в клинику на 1–5 день от начала заболевания и не получавших в домашних условиях препаратов интерферона и иммуномодуляторов, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Лечение пациентов в группах на всех этапах исследования осуществляли согласно стандартным режимам лечения (на основании основных положений Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного мононуклеоза, 2013), включающего базисную стандартную терапию (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и антибактериальная терапия).

  • 1-й группе пациентов наряду с базисной терапией назначали Виферон® по следующей схеме: по 1 суппозиторию (1 000 000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней.
  • 2-я группа пациентов получала только базисную стандартную терапию.

Набор больных в группы осуществляли методом пар, рандомизация проводилась с помощью генератора случайных чисел, больные в группах были сопоставимы по полу и возрасту.

Для обработки полученных данных использовали пакеты программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р = 0,05, т. е. различие считали статистически значимым при p < 0,05.

  • 1-я группа — 20 человек, из которых 9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 18 до 47 лет.
  • 2-я группа — 20 человек, из которых 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 47 лет (рис. 1).

Всем больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, включающее в себя (на 1-й и 3-й неделе):

1) общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови; 2) антитела (АТ) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна–Барр класса M, G; АТ к раннему антигену (ЕА) класса G; АТ к ядерному антигену (ЕВNA) класса G;

3) полимеразная цепная реакция (ПЦР): ДНК вируса Эпштейна–Барр (ЕВV).

Результаты и обсуждение

Среди клинических проявлений ИМ у всех больных при поступлении наблюдались лихорадка, синдром интоксикации, полилимфаденопатия, синдром ангины с преобладанием лакунарной формы, гепатомегалия, заложенность носа, спленомегалия.

С первого дня поступления в стационар пациенты получали различные виды терапии. При изучении клинической эффективности разных способов лечения оказалось, что в 1-й группе больных температура нормализовалась на 6,3 ± 0,29 дня, во 2-й группе пациентов, не получавших Виферон®, — 10,5 ± 0,6 дня соответственно (p ≤ 0,05).

У пациентов, получавших Виферон®, отмечалась тенденция к более быстрому купированию синдрома интоксикации, чем во 2-й группе, что проявлялось улучшением самочувствия, аппетита, исчезновением бледности кожных покровов и уменьшением лимфаденопатии.

Сокращение размеров шейной группы лимфоузлов в 1-й группе отмечалось на 3,4 ± 0,17 дня, а во 2-й группе пациентов на 6,8 ± 0,12 дня соответственно (p ≤ 0,05).

Применение антибиотикотерапии в сочетании с препаратом Виферон® привело к достоверному сокращению продолжительности гнойно-воспалительных процессов в ротоглотке на 3,7 ± 0,12 дня, заложенности носа на 4,6 ± 0,2 (p ≤ 0,05) дня, а в группе только с антибиотикотерапией на 5,2 ± 0,14 и 5,7 ± 0,28 (p ≤ 0,05) дня соответственно.

Уменьшение размеров печени до нормальных показателей отмечалось на 9,5 ± 0,37 дня в 1-й группе, тогда как во 2-й группе — на 11,53 ± 0,25 (p ≤ 0,05) дня (рис. 2). Нормализация размеров селезенки наступала к 5–7 дню лечения, что не было статистически значимым для сравниваемых групп.

При анализе биохимических показателей крови на фоне лечения препаратом Виферон® и в группе только с патогенетической терапией выраженных различий найдено не было.

Что касается основных показателей общего анализа крови на фоне проводимой терапии, то статистически значимым оказалось более быстрое исчезновение числа атипичных мононуклеаров на фоне лечения препаратом Виферон® по сравнению с группой получавших только патогенетическую терапию (6,2 ± 0,29 и 8,6 ± 0,32 дня (p ≤ 0,05) соответственно). Нормализация СОЭ наступила раньше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой сравнения (5,2 ± 0,27 и 9,4 ± 0,55 дня (p ≤ 0,05) соответственно) (рис. 3).

Выводы

  1. При проведении терапии с применением препарата Виферон® по 1 суппозиторию (1 000 000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней отмечается более быстрое, по сравнению с группой, не применявшей Виферон®, исчезновение ряда клинических симптомов: отмечалась тенденция к более быстрому купированию синдрома интоксикации, нормализация температуры в 1-й группе произошла в среднем на 4 дня быстрее, чем в группе, не принимавшей Виферон®, уменьшение размеров шейной группы лимфоузлов — более чем на 3 дня раньше в 1-й группе по сравнению со 2-й, не получавшей Виферон®, уменьшение размеров печени до нормальных показателей на 2 дня раньше, чем во 2-й группе. Применение антибиотикотерапии в сочетании с препаратом Виферон® привело к достоверному сокращению продолжительности гнойно-воспалительных процессов в ротоглотке и заложенности носа, чем у пациентов, получавших только антибиотикотерапию. Нормализация некоторых лабораторных показателей, больных острым инфекционным мононуклеозом, принимавших в комплексной терапии Виферон®, по сравнению с больными, получавшими только стандартную терапию.
  2. Дальнейшее изучение этого препарата у данных пациентов требует оценки эффективности лекарственных форм препарата Виферон® в дозе 3 000 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день.

Литература

  1. Тюняева Н. О., Софронова Л. В. Инфекционный мононуклеоз: этиологические факторы, проблемы диагностики и лечения (научный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. 2014. Т. 21, № 3. С. 184–190.
  2. Краснов М. В., Стекольщикова И. А., Боровкова М. Г., Андреева Л. В. Инфекционный мононуклеоз у детей // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2–1.
  3. Шарипова Е. В., Бабаченко И. В. Герпесвирусные инфекции и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2013. Т. 5, № 2. С. 5–12.
  4. Баранова И. П., Курмаева Д. Ю., Лесина О. Н. Инфекционный мононуклеоз: клиника, диагностика, лечение рекомбинантным интерфероном А-2ß // Фарматека. 2014. № 1 (274). С. 40–44.
  5. Лесина О. Н., Курмаева Д. Ю. Катамнез часто болеющих пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз и эффективность иммунореабилитации // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. № 2. С. 63–68.
  6. Белоконова Л. В., Каулин В. В., Приходкин Н. Н., Ермакова К. В. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у взрослых // Молодой ученый. 2018. № 46. С. 76–79. URL https://moluch.ru/archive/232/53951/ (дата обращения: 06.05.2019).
  7. Гилева Р. А., Хохлова З. А., Чечет Ю. С. Клинико-лабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом Эпштейна–Барр // Казанский медицинский журнал. 2014. Т. 95, № 5. С. 722–725.

Ю. Г. Притулина*, 1, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Кунина*, кандидат медицинских наук
А. А. Монастырский** Т. Н. Малюткина**

В. В. Малиновская***,

доктор биологических наук, профессор
А. Н. Шувалов***, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж
** БУЗ ВО ВОКИБ, Воронеж
*** ФГБУ НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России, Москва

1 inf-vqma@rambler.ru

DOI: 10.26295/OS.2019.80.68.012

Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза/ Ю. Г. Притулина, В. В. Кунина, А. А. Монастырский, Т. Н. Малюткина, В. В. Малиновская, А. Н. Шувалов Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 57-59

герпесвирусные инфекции, иммунодефицитные состояния, интерферон

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2019/09/15437385/

Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

Этиология:Вирус Эпштейна-Барр – вирус герпеса человека 4-го типа. Обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Кроме лимфоцитов Вирус Эпштейна-Барр способен поражать эпителиальные клетки.

Эпидемиология: Источником инфекции является человек, инфицированный Вирусом Эпштейна-Барр, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов.

Основными механизмами заражения ВЭБ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя являются доминирующими.

Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально – от матери к плоду.

Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др. Аспирационный механизм реализуется воздушно-капельным путем.

По-видимому, Вирус Эпштейна-Барр широко циркулирует среди населения, о чем свидетельствует высокий процентсеропозитивныхлиц – 50% детей и 85% взрослых. Но поскольку манифестные формы встречаются относительно редко, сложилось ошибочное мнение о невысокой заболеваемости и контагиозности ВЭБ-инфекции.

Наиболее часто регистрируется инфекционный мононуклеоз- первичная инфекция Вируса Эпштейна-Барр.

Инфекционным мононуклеозом болеют преимущественно дети с 2-летнего возраста и взрослые не старше 40 лет. Дети младшего возраста получают защитные антитела от матери.

Взрослые после 40 лет составляют около 1% от общего числа пациентов, остальные – «проэпидемичиваются», перенося бессимптомную инфекцию.

В раннем возрасте инфекция протекает либо бессимптомно, либо в стертой форме. Если заражение вирусом происходит в подростковом или более старшем возрасте, то инфекция может протекать бессимптомно, или развивается заболевание – инфекционный мононуклеоз.

Вирус Эпштейн-Барра может принимать участие в развитии некоторых опухолей: африканской формы лимфомы Беркетта, карциномы носоглотки у мужчин некоторых этнических групп Южного Китая, саркомы Капоши у людей со СПИДом.

Опухолевые заболевания, вызванные вирусом Эпштейн-Барр, встречаются редко. Чаще они развиваются у лиц с генетической предрасположенностью или выраженным иммунодефицитным состоянием.

Инфекционный мононуклеоз.

Инкубационный период(промежуток времени от заражения вирусом до появления признаков заболевания) составляет 4 – 8 недель.

Сначала появляются недомогание, снижение аппетита, познабливание.

Через 2 – 4 дня развивается сильный фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки), повышается температура тела (к концу дня температура может достигать 39 – 40 0С), увеличиваются лимфатические узлы. У половины больных увеличиваются печень и селезенка. У 5% инфицированных появляется сыпь, похожая на таковую при скарлатине.

Фарингит длится 5 – 7 дней, высокая температура может сохраняться на протяжении 2 недель. Еще дольше не проходят слабость и недомогание (от одного до нескольких месяцев).

Иногда (довольно редко) заболевание протекает в форме хронического мононуклеоза. Основная жалоба – постоянная слабость.

Какие осложнения могут возникать при инфекционном мононуклеозе?

Серьезные осложнения при инфекционном мононуклеозе возникают редко, но о них нужно знать.

В крови может отмечаться снижение количества форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов (в основном гранулоцитов – нейтрофилов), тромбоцитов. Анемия возникает в результате разрушения красных кровяных телец антителами. Поэтому при инфекционном мононуклеозе необходим периодический контроль анализа крови для своевременного выявления анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Чрезвычайно редким, но грозным осложнением является разрыв селезенки. При этом кровь попадает в брюшную полость, и у больных появляются резкие боли в животе! Кровотечение при разрыве селезенки очень сильное, поэтому квалифицированная помощь врача жизненно необходима.

В 85% случаев при инфекционном мононуклеозе появляются осложнения со стороны нервной системы: энцефалит (воспаление головного мозга), поражение мозжечка (пьяная походка), судороги, психоз. Обычно эти нарушения проходят бесследно, но консультацией невропатолога лучше не пренебрегать.

Поскольку увеличение печени при мононуклеозе возникает часто, необходимо исследование анализа крови на трансаминазы (ферменты печени, при гепатитах ткань печени разрушается, и ферменты выходят в кровь, их содержание повышается).

Иногда при инфекционном мононуклеозе развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы – миокарда), перикардит (воспаление “сердечной сорочки”, оболочки сердца – перикарда), пневмония.

Лечение инфекционного мононуклеза в основном направлено на то, чтобы уменьшить симптомы заболевания. Если температура повышается до 390С, ее следует сбить. Небольшая температура является защитной реакцией организма.

С вирусом организм справляется сам, ему только нужно предоставить соответствующие условия. Рекомендуется постельный режим, особенно, если заболевание протекает тяжело.

Полного освобождения от вируса не происходит, но этого не нужно бояться.

Хотя разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе встречается редко, осложнение это опасно для жизни, поэтому в течение 6 – 8 недель после начала заболевания рекомендуется воздерживаться от занятий спортом.

Распространению ВЭБ-инфекции способствуют низкий уровень санитарно-гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное социально-экономическое положение.

Патогенез. У подавляющего большинства люд ей первая встреча с вирусом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа лиц проявляется симптомами инфекционного мононуклеоза.

После проникновения ВЭБ в организм и репликации в эпителиальных и лимфоидных тканях происходит гематогенная и лимфогенная генерализация возбудителя. Это приводит к развитию генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии.

При инфекционном мононуклеозе всегда имеет место специфический процесса печени – дистрофические изменения гепатоцитов, реакция звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), который может сохраняться длительное время.

Значительные изменения обнаруживают и в селезенке – гиперплазия лимфоидной ткани, кровоизлияния, очаговые некрозы, отек и инфильтрация капсулы. Описаны случаи разрыва селезенки.

Усиление митотической активности лимфоидных клеток приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров, что обусловливает характерную для инфекционного мононуклеоза гематологическую картину.

У больных с иммунодефицитом может наблюдаться генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит.

Летальные исходы редки. Основные причины смерти – разрыв селезенки, тяжелый менингоэнцефалит. У лиц с выраженной иммунологической недостаточностью ВЭБ вызывает опухоли – лимфому Беркитта, лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже половых органов, назофарингеальную карциному.

Регистрационный N 32331

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч.1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч.1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч.1), ст. 5498; 2007 N 1 (ч.1), ст. 21; N 1 (ч.1), ст.

29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч.1), ст. 3418; N 30 (ч.2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч.1), ст. 6223; 2009,N 1, ст. 17; 2010, N 40 ст.4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч.1), ст.4563; N 30 (ч.1), ст.4590; N 30 (ч.1), ст.4591; N 30 (ч.1), ст.4596; N 50, ст.7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч.1), ст.

4079) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 “Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст.

3953) постановляю:

Источник: https://store-e.ru/protokol-diagnostiki-i-lecheniya-infekcionnogo-mononukleoza/

Клинические рекомендации по лечению инфекционного мононуклеоза

Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (Mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое полиэтиологическое заболевание, вызываемое преимущественно вирусами семейства Herpesviridae (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов и др.).

Источниками инфекции являются больные с типичными и атипичными формами ИМ, как с клинически выраженным, так и с клинически стертым вариантом течения заболевания, а также «здоровые» вирусоносители. Заражение происходит при тесном контакте, чаще всего при поцелуях мамы и ребенка, между детьми и т. д.

За последние несколько лет отмечается повышение заболеваемости ИМ, несмотря на не слишком высокую контагиозность возбудителей, что, вероятно, связано с активностью возбудителей.

На сегодняшний день остается много вопросов, касающихся этиологии данного заболевания, трактовок клинической картины, в связи с преобладанием атипичных форм течения, а также индуцированных изменений в иммунитете у конкретных пациентов и т. д.

Синдромы, симптомы и лабораторные критерии ИМ:

  • лихорадка;
  • инфекционный токсикоз;
  • лимфопролиферативный синдром;
  • экзантема (часто, но не обязательно);
  • поражение различных органов и систем (ЖКТ, почки, печень, кровеносная система и др.);
  • гиперферментемия и нарушение пигментного (билирубинового) обмена;
  • атипичные мононуклеары >10 % на фоне лимфо-, лейкоцитоза в ОАК.

Первичная манифестная инфекция:

  • чаще в возрасте от 3 до 7 лет;
  • доля часто болеющих детей — 20 %;
  • иммунный ответ преимущественно по клеточному типу;
  • клинические проявления выраженные и непродолжительные;
  • аутосенсибилизация незначительная и непродолжительная;
  • рецидивы инфекции в течение первого года — 14 %;
  • исход в хроническую инфекцию — 5 %;

Реактивация:

  • латентный вариант первичной инфекции чаще у детей от 1 до 3 лет;
  • доля часто болеющих детей — 48 %;
  • иммунный ответ со смещением в сторону гуморального типа;
  • клинические проявления менее выражены и продолжительные;
  • аутосенсибилизация выраженная и продолжительная;
  • рецидивы инфекции в течение первого года — 25 %;
  • исход в хроническую инфекцию –19 %;

Особенности иммунного ответа

Характер иммунологических изменений при инфекционном мононуклеозе с ВЭБ к настоящему времени достаточно хорошо изучен.

В остром периоде:

  • после кратковременной пролиферации В-лимфоцитов происходит переключение на пролиферацию Т-лимфоцитов при массивном лизисе инфицированных В-клеток;
  • формируется дисбаланс Th1/Th2;
  • гиперпродукция иммуноглобулинов различных классов IgA, IgG, IgM, IgE и повышение концентрации ЦИКов;
  • разработаны иммунологические маркеры прогноза исходов ИМ по цитокиновому профилю.

Однако роль ВЭБ в характере иммунологических нарушений при смешанной и комбинированной инфекциях до сих пор не определена. Нет определенного ответа, какие способности проявляет ВЭБ при взаимодействии — доминирующие, интерферирующие либо поляризующие.

Первичная инфекция:

  • возникает чаще у детей в возрасте 1,5–2 лет;
  • реализуется у вторично иммунокомпроментированных детей с первичным иммунодефицитом;
  • наряду с полным синдромокомплексом ИМ может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с интерстициальной пневмонией, сиалоаденитом, гепатитом, поражением ЖКТ;
  • гемограмма характеризуется гипохромной анемией, тромбоцитопенией, наличием атипичных мононуклеаров;

Классификация МКБ-10

  • В 27 — инфекционный мононуклеоз?;
  • В 27.0 — мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
  • В 27.1 — цитомегаловирусный мононуклеоз?;
  • В 27.8 — другой инфекционный мононуклеоз?;
  • В 27.9 — инфекционный мононуклеоз неуточненный .

Типичный инфекционный мононуклеоз:

  • Тяжесть: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
  • Характер течения: гладкое и негладкое.
  • Длительность течения: острое (до трех месяцев) и затяжное (3–6 месяцев).

Атипичный инфекционный мононуклеоз (мононуклеозоподобное заболевание):

  • Симптомы заболевания сочетаются в различных комбинациях. При этом не формируется полный синдромокомплекс.
  • Маска ОРЗ.
  • Нет характерных изменений в ОАК или они незначительные.

Данная клиническая форма может формироваться как при первичной (острой) инфекции, так и при реактивации любого варианта персистирующей инфекции.

При хроническом течении заболевания следует обязательно уточнить этиологию и указать ее при формулировании диагноза. Термин «хронический мононуклеоз» не используется.

Определение этиологии заболевания

Определение этиологии заболевания должно проводиться комплексом лабораторных методов — ПЦР и ИФА.

Вирус Эпштейна–Барр

Первичная инфекция — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/или анти-EA IgG в отсутствие анти-EBNA IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЭБВ и/или анти-VCA IgM и/ или анти EA IgG в присутствии анти-EBNA IgG.

Цитомегаловирус

Первичная инфекция — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в отсутствие IgG.

Реактивация — наличие ДНК ЦМВ и/или анти-ЦМВ IgM в присутствии анти-ЦМВ IgG или повышение титра анти-ЦМВ IgG более чем в 4 раза.

ВГЧ6

Активная инфекция — наличие ДНК ВГЧ6.

Гематологические изменения

Некоторые исследователи в части случаев, даже при отсутствии атипичных мононуклеаров в ОАК или наличии их >10 %, классифицируют заболевание как типичный ИМ только на основании клинической картины. Однако около 13 % детей с установленным диагнозом типичный ИМ должны быть классифицированы как болеющие атипичным вариантом ИМ (мононуклеозоподобное заболевание).

Атипичные мононуклеары впервые описаны в 1923 г. Хэлом Дауни (Downey H., McKinlay C. A.

Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112).

Встречаются в крови пациентов с активными вирусными инфекциями, в особенности при инфицировании ВЭБ. Представляют собой Т-лимфоциты. Иммунофенотип клеток с данной морфологией недостаточно изучен.

В настоящее время используется новый современный способ диагностики гематологических изменений — клеточный биочип, сочетающий возможность полноценного морфологического исследования лейкоцитов с определением на их поверхности дифференцировочных маркеров (cluster of differentiation (CD) антигенов). Биочип позволяет «увидеть» различие атипичных мононуклеаров при мононуклеозе и мононуклеозоподобных заболеваниях и в 100 % случаев подтвердить диагноз.

Противовирусная терапия ИМ

Цель терапии: подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток.

  • препараты интерферона (ВИФЕРОН® суппозитории в возрастных дозах);
  • индукторы интерфероногенеза;
  • инозин пранобекс (50–100 мг/кг);
  • химиотерапия (ганцикловир, валганцикловир).

Цель терапии: блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови.

  • иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин).

Преимущества применения препаратов интерферона в лечении ИМ:

  • проявляют противовирусную активность в отношении всех герпес-вирусов;
  • не вызывают формирование резистентных штаммов вирусов;
  • являются патогенетическими средствами, восполняют дефицит собственных интерферонов, усиливают цитотоксичность макрофагов и лимфоцитов, т. к. при ИМ развиваются иммунодефицитные состояния;
  • оптимальны для комбинированной терапии.

Интерферонотерапия

При остром мононуклеозе используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

ВИФЕРОН® суппозитории по 1 суппозиторию 2 раза в сутки 5-дневный курс. Дозы препарата соответствуют возрастным критериям, указанным в инструкции. В виде монотерапии показан при легкой и среднетяжелой форме ИМ. При тяжелой форме показан в комбинации с химиопрепаратами или с препаратами внутривенных иммуноглобулинов.

Терапия индукторами интерфероногенеза и тимомиметиком

Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

Показана при легкой и среднетяжелой формах ИМ. Имеются возрастные ограничения.

Циклоферон в таблетках ежедневно 6 мг/кг/сутки (с 4 лет). Инозин пранобекс — 50–100 мг/кг (с 3 лет).

Химиопрепараты в терапии инфекционного мононуклеоза

Используется «короткий» курс этиотропной терапии — 5 дней.

Показана при тяжелой форме ИМ. Используются препараты направленного действия:

  • ацикловир, валацикловир — вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы;
  • ганцикловир, валганцикловир — цитомегаловирус.

Валганцикловир назначается при тяжелых формах ВЭБ-инфекции и ЦМВ-инфекции пациентам с иммунодефицитом.

При правильном расчете с использованием площади поверхности тела, клиренса креатинина профиль безопасность/эффективность валганцикловира такой же, как у взрослых.

В качестве заместительной терапии возможно применение препаратов:

  • стандартных внутривенных иммуноглобулинов, содержащих IgG (нормального человеческого иммуноглобулина) в курсовой дозе 0,25–0,75 г/кг веса в/в;
  • обогащенного иммуноглобулинового препарата с высоким содержанием IgM к бактериальным возбудителям — пентаглобин в дозе 5 мл/кг в сутки ежедневно 1 раз в день в течение 3 дней. Препарат вводят повторно по клиническим показаниям.

Исходы инфекционного мононуклеоза ВЭБ-этиологии (Малащенков И. К., 2003)

  • выздоровление (ДНК вируса в крови и слюне не определяется);
  • бессимптомное носительство (ДНК вируса в слюне и крови не более 10 копий);
  • латентная инфекция (ДНК вируса в локусе, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
  • хроническая рецидивирующая инфекция (клинические формы хронической ВЭБ-инфекции);
  • развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса: поликлональные лимфомы, лейкоплакия языка и др.;
  • развитие аутоиммунного заболевания (СКВ, ревматоидного артрита);
  • развитие синдрома хронической усталости;

Рекомендуется использовать этиотропные препараты, в том числе обладающие иммуномоделирующей активностью:

  • интерфероны (уровень доказательности В);
  • инозин пранобекс (уровень доказательности В) и другие синтетические химически чистые иммуномодуляторы;
  • комбинацию указанных препаратов.

ВИФЕРОН® суппозитории:

  • дети до 7 лет (ВИФЕРОН® суппозитории 150 000 МЕ) — применять 2 раза в сутки, ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю в течение 14 дней, далее 2 раза в неделю в течение 14 дней;
  • дети старше 7 лет (ВИФЕРОН® суппозитории 500 000 МЕ) — применять 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 14 дней, далее 1 раз в неделю в течение 14 дней.

Контроль эффективности противовирусной терапии

Для контроля эффективности терапии возможно использование показателя индекса поляризации иммунного ответа, разработанного в НИИДИ, СПб.?Положительный индекс «+» — лечение эффективно. Отрицательный индекс «-» — лечение неэффективно.

Однако опорным лабораторным критерием эффективности терапии является уровень репликативной активности (ДНК ВЭБ и других герпес-вирусов в ПЦР).

Источник: https://health-kz.com/2015/05/27/klinicheskie-rekomendatsii-po-lecheniyu-infektsionnogo-mononukleoza/

Инфекционный мононуклеоз

Протокол диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации. Лечение инфекционного мононуклеоза

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,4,5,12,13,14,15]

Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: ·     период болезни; ·     тяжесть заболевания; ·     возраст больного; ·     наличие и характер осложнений; ·     доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.       В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц.

Режим. Диета.

·     Изоляция больного в острый период болезни; ·     Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный; ·     Диета: стол № 5 (предпочтительно).  

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. ·     ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В] ·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 – 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]  

Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

Фторхинолоны: ·     ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А] или ·     левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]

Цефалоспорины:

·         цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г  2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А] или ·     цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]  

NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:

·         ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни; ·         левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения; ·         макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.  

Патогенетическая терапия:

·     полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). Нестероидные противовоспалительные препараты: ·     ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В] или ·     парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В] или ·     диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]

Десенсибилизирующая терапия:

·     хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С] или ·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B] или ·     лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]  

Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации):

лечение носит симптоматический характер: ·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации; ·     фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день. Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.  

Перечень основных лекарственных средств

·     ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В] ·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В] ·     ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А] или ·     левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А] или ·       цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А] или ·       цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]  

Перечень дополнительных лекарственных средств

·         диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В] или ·         ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В] или ·         парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В] ·         хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С] или ·         лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В] или ·         цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]  

Таблица сравнения препаратов:

Класс

МНН

Преимущества

Недостатки

УД

Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

Ацикловир

Ингибирует invitro и invivo репликацию герпесвирусов человека, включая вирус Herpessimplex 1 и 2 типов, вирус Varicellazoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ.

Активность в отношении вируса Эпштейна-Барр низкая. Нефротоксическое действие. 

В

Интерфероны

Интерферон альфа

Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное действие. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в любом возрасте, беременным – с 12 недели.

Неспецифичен в отношении ВЭБ.
На протяжении всего курса необходимо контролировать содержание форменных элементов крови и функцию печени.

В

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов. Возможна реакция фотосенсибилизации.

А

Левофлоксацин

Активен в отношении грам «+», грам «-» микроорганизмов.
 

Низкая активность в отношении анаэробных патогенов.

А

Цефалоспорины

Цефотаксим

Обладает широким спектром противомикробного действия. Устойчив к 4 (из 5) бета-лактамазам грамотрицательных бактерий и пенициллиназе стафилококков.

В отношении грамположительных кокков менее активен, чем цефалоспорины I и II поколения.

А

Цефтриаксон

Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Активен в отношении аэробных грамположительных, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов.

Не рекомендуется при почечной и/или печеночной недостаточности, заболеваниях ЖКТ в анамнезе (особенно НЯК).

А

Антигиcтаминные препараты
 

Хлоропирамин

В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.

Оказывает умеренное антисеротониновое действие.

C

Лоратадин

Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.

Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.

B

Цетиризин

Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.

Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.

В

НПВС

Диклофенак
 

Сильно выраженная противовоспалительная активность

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В

Ибупрофен

Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие

Повышенный риск возникновения токсическойамблиопии.

В

Парацетамол

Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие

Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)

В

 
Показания для консультации специалистов: ·     консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа; ·     консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов; ·     консультация кардиолога: при развитии признаков миокардита, эндокардита; ·     консультация невропатолога: при появлении неврологической симптоматики; ·     консультация нейрохирурга: для исключения лимфомы и глиобластомы головного мозга; ·     консультация дерматолога: для дифференциальной диагностики с экзантемами неинфекционного происхождения; ·     консультация офтальмолога: при наличии явлений конъюнктивита, кератита; ·     консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме; ·     консультация ревматолога: для исключения аутоиммунных заболеваний; ·     консультация онколога: для исключения лимфопролиферативных заболеваний.  

Профилактические мероприятия [1,4,5]

На ПМСП  первичная профилактика:

·     соблюдение личной гигиены; ·     наблюдение за контактными лицами не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся;

·     специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):

·     своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; ·     лечение новых поражений или осложнений, обусловленных с проводимой терапией (например, аллергические реакции); ·     лечение нового заболевания, связанного с основным (осложнение); ·     лечение очагов хронической бактериальной инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.).  

Мониторинг состояния пациента:

·     диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста/ВОПв течение 1 года; ·     соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного ЭБВ-инфекционного мононуклеоза; ·     рекомендуется ограничение физической активности до 3 месяцев, избегать повышенной инсоляции в течение 1 года.   При благоприятном течении продолжительность лимфаденопатии не превышает 1,5 мес., а лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары (менее 12%) регистрируются до 3-4 месяцев. У части больных возможны персистирующаялимфаденопатия, субфебрилитет.  

Индикаторы эффективности лечения

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз: ·       предупреждение реактивации болезни;

·       уменьшение длительности рецидивов и частоты обострений.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BD%D1%83%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D0%BE%D0%B7/14912

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.