Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность

Федеральные рекомендации хобл. Терапия хобл стабильного течения. Школы здоровья для больных

Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики.

Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

  1. Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
  2. Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.
  3. У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.
  4. Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.
  5. Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ
  6. или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

  • Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
  • Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
  • Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.

Источник: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Российское респираторное общество

хронической обструктивной болезни легких

Чучалин Александр ГригорьевичДиректор ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА
России, Председатель Правления Российского
респираторного общества, главный
внештатный специалист терапевт-пульмонолог
Минздрава РФ, академик РАМН, профессор,
Айсанов Заурбек РамазановичЗаведующий отделом клинической физиологии
и клинических исследований ФГБУ “НИИ
Авдеев Сергей НиколаевичЗаместитель директора по научной работе,
заведующий клиническим отделом ФГБУ “НИИ
пульмонологии” ФМБА России, профессор, д.м.н.
Белевский АндрейПрофессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО
СтаниславовичРНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий
лабораторией реабилитации ФГБУ “НИИ
пульмонологии” ФМБА России, профессор, д.м.н.
Лещенко Игорь ВикторовичПрофессор кафедры фтизиатрии и
пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный
внештатный специалист-пульмонолог МЗ
Свердловской области и Управления
здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
руководитель клиники «Медицинское
объединение «Новая больница», профессор,
д.м.н., заслуженный врач России,
Мещерякова Наталья НиколаевнаДоцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ
имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник
лаборатории реабилитации ФГБУ “НИИ
пульмонологии” ФМБА России, к.м.н.
Овчаренко Светлана ИвановнаПрофессор кафедры факультетской терапии №
1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.,
Заслуженный врач РФ
Шмелев Евгений ИвановичЗаведующий отделом дифференциальной
диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор
мед. наук, профессор, д.м.н., залуженный
деятель науки РФ.
Методология
Определение ХОБЛ и эпидемиология
Клиническая картина ХОБЛ
Принципы диагностики
Функциональные тесты в диагностике и мониторировании
течения ХОБЛ
Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Современная классификация ХОБЛ. Комплексная
оценка тяжести течения.
Терапия ХОБЛ стабильного течения
Обострение ХОБЛ
Терапия обострения ХОБЛ
ХОБЛ и сопутствующие заболевания
Реабилитация и обучение пациентов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Описание
доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или
РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок
Высококачественныесистематические обзорыисследований
случай-контролькогортныхисследований.
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или
когортных исследований с очень низким риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
когортные исследования со средним риском эффектов смешивания
или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с
высоким риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например, описания случаев,
серий случаев)
Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса.

Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Описание
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
демонстрирующие устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Доказательства уровня 3 или 4;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Источник: https://fingernal.ru/manicure/federalnye-rekomendacii-hobl-terapiya-hobl-stabilnogo-techeniya/

Медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких

Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность

Медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.

Эпидемиология. ХОБ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему.

По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных достигает 3,5 млн, что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ.

Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.

Этиология и патогенез

В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности. Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность, снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса.

Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации.

В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема.

Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.

Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсскреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Классификация хронических бронхитов:

1. По патогенезу: первичные, вторичные.2. По функциональной характеристике: а) необструктивные, б) обструктивные.3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.

Клиническая характеристика. Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.

При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.

При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии -— коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.

При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.

Методы диагностики:

-оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;-исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25,50 и 75, но показаниям — с пробами);-пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);-рентгенография грудной клетки;-исследование газов артериальной крови, электрокардиография;-анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);-анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.

Прогноз заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 = 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

Среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% >= ОФВ1 < 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии). [/attention]Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии. Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.
Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивается исходя из газометрических показателей – парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени – PaO2 79 – 60 мм.рт.ст, SaO2 – 90 – 94%; ДН II степени – PaO2 59 – 55 мм.рт.ст.
, SaO2 – 89 – 85%; ДН III степени – PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%. КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХОБЛ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с редкими обострениями (2 – 3 раза в год), с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии без дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с ДН I степени.
Категория “ребенок-инвалид” устанавливается в случае, если у больного имеется:
– среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с обострениями 4 – 6 раз в год, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензии (ХСН 0 или ХСН 1 стадии);- среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с частыми обострениями (более 6 обострений в год) с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II, III степени, ХСН IIА стадии;- тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с частыми обострениями (обострения более 6 раз в год) либо непрерывно рецидивирующее течение заболевания с бронхиальной обструкцией;наличие осложнений, в том числе от оперативных вмешательств; ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии. Степень тяжести ДН оценивается, исходя из газометрических показателей – парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени – PaO2 79 – 60 мм.рт.ст., SaO2 – 90 – 94%; ДН II степени – PaO2 59 – 55 мм.рт.ст., SaO2 – 89 – 85%; ДН III степени – PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%. Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение.
В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник Источник: https://www.invalidnost.com/publ/mediko_socialnaja_ehkspertiza_pri_nekotorykh_zabolevanijakh/1/2-1-0-14

Новое в лечении хобл. Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь легких. Постановка диагноза и инвалидность

Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет глобальную проблему, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой смертностью. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В 2016–2017 гг.
проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.
Несмотря на приоритетное значение в лечении больных ХОБЛ ингаляционных длительно действующих бронходилататоров, целью авторов было привлечь внимание читателя к терапии фиксированными комбинациями ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)/длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), подчеркивая приоритет экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля при ХОБЛ, и комбинациями ИГКС/ДДБА в сочетании с длительно действующими антихолинергетиками (ДДАХ). Приводится разбор рекомендаций и клинических наблюдений по лечению данной нозологии, а также исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ по сравнению с эффективностью и безопасностью других вариантов регулярной терапии ХОБЛ.
Ключевые слова: ХОБЛ, ингаляционная терапия, рекомендации, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β 2 -агонисты, экстрамелкодисперсные аэрозоли.
Для цитирования:Лещенко И.В., Куделя Л.М., Игнатова Г.Л., Невзорова В.А., Шпагина Л.А. Резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск // РМЖ. 2017. №18. С. 1322-1324
Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk
Leshchenko I.V. 1 , Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3 , Nevzorova V.A. 4 , Shpagina L.A. 2
1 Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia 2 Novosibirsk State Medical University, Russia 3 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
4 Pacific State Medical University, Vladivistok, Russia
Currently, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a global problem, which is associated with the prevalence of the disease and high mortality. The main cause of the death of patients with COPD is the progression of the disease.
In 2016-2017 years there were a number of major authoritative meetings, where the therapeutic options of the treatment of patients with COPD were discussed, taking into account the phenotypes, the need of prevention of exacerbations, as well as the features of inhalation therapy.
[attention type=green]
Despite the fact that the inhaled long-acting bronchodilators take the first place in the treatment of COPD patients, the aim of the authors was to draw the reader”s attention to the therapy with fixed combinations of inhaled glucocorticosteroids (ICS) / long-acting β 2 -agonists (LABA), emphasizing the priority of the extra-fine particles aerosols in COPD, and a combination of ICS / LABA together with long-acting anticholinergics (LAMA). Recommendations and clinical observations of the treatment of this nosology are given, as well as results of comparative studies of efficacy and safety of the triple combination ICS / LABA / LAMA versus other COPD therapies presented.

Key words: COPD, inhalation therapy, recommendations, inhaled glucocorticosteroids, long-acting β 2 -agonists, extra-fine-particles aerosols.
For citation:Leshchenko I.V., Kudelya L.M.

, Ignatova G.L. et al. Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. № 18. P. 1322–1324.

Представлена резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск

Прозрачность исследования.Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи.

Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях.

Авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и в написании ру-
кописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.

В 2017 г. опубликован очередной пересмотр «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», содержащий значительные изменения, как в стратификации пациентов, так и в схеме выбора терапии .

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, что связано с широкой распространенностью и высокой смертностью.

В опубликованном поперечном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3%.

По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смертности. Около 10–15% всех случаев ХОБЛ составляет профессиональная ХОБЛ, что усиливает социальную значимость заболевания .

Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, связанных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, пневмонией, либо от тяжелой сердечно-сосудистой патологии или злокачественных новообразований.

В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.

Лечение

В настоящее время основными препаратами, используемыми в терапии ХОБЛ, являются длительно действующие антихолинергетики (ДДАХ) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), недавно появившиеся фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ, фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)/ДДБА и иГКС/ДДБА в сочетании с ДДАХ .

Хотя значение воспаления исключено из определения новой редакции GOLD-2017, патофизиология заболевания по-прежнему соответствует воспалительной модели развития ХОБЛ, в которой большая роль отводится воспалению малых дыхательных путей .

Особенность воспалительного процесса при ХОБЛ заключается преимущественно в поражении малых дыхательных путей, приводящем к их ремоделированию, паренхиматозной деструкции и обструкции .

Выраженность воспаления, определяемая уровнем содержания биомаркеров воспаления (нейтрофилов, макрофагов, CD-4, CD-8-клеток), и окклюзия мелких бронхов коррелируют со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду . В этой связи применение экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля иГКС/ДДБА, а также сочетания иГКС/ДДБА с ДДАХ у больных ХОБЛ становится особенно актуальным.

Сравнительный анализ опубликованных данных, представленный на ежегодном конгрессе Американского торакального общества в Сан-Франциско 18 мая 2016 г.

, показал, что использование у пациентов с ХОБЛ экстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, содержащих иГКС, закономерно приводит к значимому снижению частоты обострений, улучшению клинических проявлений и качества жизни пациентов по сравнению с эффектами применения ДДБА (в среднем на 25–30%) .

Это подтверждает важность использования иГКС-содержащих комбинаций в профилактике обострений ХОБЛ и дополнительные преимущества экстрамелкодисперсных препаратов, обеспечивающих лучшую доставку действующих веществ в дистальные отделы респираторного тракта.

Исследование FLAME продемонстрировало преимущества конкретной фиксированной комбинации ДДБА/ДДАХ перед конкретной фиксированной комбинацией иГКС/ДДБА в отношении снижения числа обострений. Стоит отметить, что данное исследование имело ограничения, т. к. у подавляющего большинства пациентов отмечались редкие обострения в анамнезе и только 20% имели 2 и более обострений за предшествующий год.

При проведении дополнительного анализа частоты обострений у пациентов, имевших более одного обострения в анамнезе, комбинация ДДБА/ДДАХ превосходства по сравнению с комбинацией иГКС/ДДБА не показала. До настоящего времени нет доказательств, что замена ДДБА/ДДАХ на иГКС/ДДБА предотвратит обострения.

Если комбинация иГКС/ДДБА не дает эффекта в снижении симптомов и обострений, требуется добавление ДДАХ . В настоящее время проводится ряд клинических исследований фиксированной комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации по сравнению с другими вариантами регулярной терапии ХОБЛ.

Имеются доказательства преимущества тройной терапии по сравнению с терапией иГКС/ДДБА. Проводятся исследования по сравнению эффектов комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ и комбинации ДДБА/ДДАХ относительно предотвращения обострений ХОБЛ.

Что касается риска развития пневмоний, связанных с применением иГКС, Европейское медицинское агентство указывает, что снижение частоты обострений ХОБЛ превышает риск увеличения частоты пневмоний, ассоциированных с применением иГКС, а повышение риска возникновения пневмоний не приводит к повышению риска смерти у пациентов .

Таким образом, клинические исследования и реальная клиническая практика показывают, что у целого ряда пациентов фиксированная комбинация иГКС/ДДБА или тройная комбинация иГКС/ДДБА/ДДАХ обеспечивают значительные преимущества перед другими схемами лечения.

Пациенты этой категории имеют следующие показания: 2 и более обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации на фоне проводимой терапии ДДАХ или ДДБА/ДДАХ; бронхиальная астма, манифестирующая в возрасте до 40 лет, в анамнезе ; эозинофилия мокроты или крови вне обострения (по данному биомаркеру нет консенсуса) . По мнению экспертов GOLD 2017, требуется проведение проспективных исследований для оценки эозинофилии в качестве предиктора ответа на терапию иГКС, чтобы определить пороговые значения и их ценность в клинической практике. До сих пор механизм, усиливающий ответ на терапию иГКС у пациентов с ХОБЛ и эозинофилией крови, остается неясным . Как показывает клиническая практика, если терапия комбинацией иГКС/ДДБА приносит пациенту явную пользу (улучшение легочной функции, облегчение симптомов или уменьшение частоты обострений), то ее отмена нецелесообразна. При этом, если у больного ХОБЛ достигнут клинический эффект (отсутствие обострений и выраженных симптомов) на фоне высокой суточной дозы иГКС, то в дальнейшем, через 3 мес., целесообразно постепенное снижение суточной дозы иГКС с высокой до средней или низкой в сочетании с ДДБА или на фоне тройной терапии иГКС/ДДБА/ДДАХ. Для снижения риска возникновения пневмоний и улучшения эффективности терапии целесообразно использовать экстрамелкодисперсные иГКС, содержащие комбинации, которые оказывают противовоспалительное действие непосредственно в малых дыхательных путях.
Литература

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://www.goldcopd.org2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). P. 270–282.3.

Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Хроническая обструктивная болезнь легких [Электронный ресурс]. 2016. URL: http://pulmonology.ru . 2016. URL: http://pulmonology.ru (in Russian)].4. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 709–721.5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S.

et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2645–2653.6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Survival after Lung Volume Reduction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Insights from Small Airway Pathology // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 454–459.7. Singh D.

Comparison of extra fine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate versus other double combinations on reduction of moderate/severe exacerbations. Доклад на ATS, 18.05.2016.8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P. 2222–2234.9.

PRAC reviews known risk of pneumonia with inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D.

Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD Patients; Systematic Review and Meta-Analysis // COPD. 2016. Vol. 13. P. 312–326.

11. Kerwin Е. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P. 972–975.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:   Устранение симптомов и улучшение качества жизни;   Уменьшение будущих рисков, тд; профилактика обострений;   Замедление прогрессирования заболевания;   Снижение летальности.  Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы.

Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

 Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

 Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Отказ от курения

Источник: https://circulatory.ru/hivaids/novoe-v-lechenii-hobl-klinicheskie-rekomendacii-hronicheskaya/

Хроническая обструктивная болезнь легких: симптомы, диагностика, лечение

Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность

ХОБЛ — патологическое состояние, поддающееся профилактике и лечению и характеризуется не полностью обратным ограничением потока воздуха. Данная группа заболеваний включает эмфизему и хронический бронхит.

Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и ассоциируется с нарушенным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы. Вызывается прежде всего табакокурением. Кроме поражения легких, ХОБЛ обладает значительным системным воздействием.

Обострения и сопутствующие заболевания имеют важное влияние на общее состояние и прогноз у каждого отдельного пациента.

На сегодняшний день табакокурение является главным фактором риска для ХОБЛ. Оно вызывает от 40 до 70% случаев ХОБЛ путем поддержания воспалительного ответа, дисфункции реснитчатого эпителия и оксидативного повреждения.

Загрязнение воздуха и профессиональные влияния также являются частыми этиологическими факторами.

Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ тоже являются важными факторами в патогенезе ХОБЛ, особенно у пациентов с недостаточностью альфа-1-антитрипсина, имеющих панлобулярную эмфизему, которая обычно проявляется уже на ранних стадиях.

Критерием ХОБЛ является хроническое воспаление, которое поражает центральные дыхательные пути, периферические дыхательные пути, паренхиму легких, альвеолы и сосудистую сетку легких.

Основными компонентами этих изменений является сужение и ремоделирование дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток, увеличение желез, продуцирующих слизь в центральных дыхательных путях и, наконец, последующие изменения васкулярного русла, которые приводят к легочной гипертензии. Считается, что все это приводит к патологическим изменениям, которые определяют клиническую картину.

Данные свидетельствуют, что ответ хозяина на ингаляционные стимулы приводит к развитию воспалительной реакции, которая влечет за собой изменения в дыхательных путях, альвеолах и легочных сосудах. Активированные макрофаги, нейтрофилы и лейкоциты являются ключевыми клетками в этом процессе.

В отличие от астмы, при ХОБЛ эозинофилы роли не играют, кроме единичных случаев обострений.

Однако метаанализ, проведенный на уровне пациентов, выявил, что у пациентов с ХОБЛ и с более низким уровнем эозинофилов в крови наблюдается большее количество эпизодов пневмонии, чем у лиц с более высоким уровнем.

При эмфиземе, которая является подтипом ХОБЛ, финальным результатом воспалительного ответа является повреждение эластина с последующей потерей альвеолярной целостности.

При хроническом бронхите, другом фенотипе ХОБЛ, эти воспалительные изменения приводят к дисфункции реснитчатого эпителия и увеличению количества и размера бокаловидных клеток, что приводит к избыточной секреции слизи.

Эти изменения ответственны за обструкцию дыхательных путей, гиперсекрецию и хронический кашель. В обоих случаях изменения прогрессирующие и обычно необратимы.

Растущая обструкция дыхательных путей — это физиологическое определение ХОБЛ. К росту устойчивой обструкции дыхательных путей приводят снижение эластичности, фиброзные изменения и обструкция просвета дыхательных путей секретом. Ограничение потока воздуха при выдохе влечет за собой чрезмерное расширение легких.

Этот факт, вместе с деструкцией легочной паренхимы, делает пациентов ХОБЛ склонными к гипоксии, особенно во время активности. Прогрессирующая гипоксия влечет за собой истончение гладкой мускулатуры сосудистой стенки с последующей легочной гипертензией, которая является поздним осложнением и несет плохой прогноз.

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений.

Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией.

Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения.

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка.

При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание.

Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей).

У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/hronicheskaja-obstruktivnaja-bolezn-legkih/

Какая степень ХОБЛ является инвалидностью?

Новые рекомендации по лечению хоблг. Терапия хобл стабильного течения. Постановка диагноза и инвалидность

Хроническая обструктивная болезнь легких сопровождается одышкой и нарушением дыхательной функции. Это часто приводит к серьезным осложнениям и снижению работоспособности. Поэтому инвалидность при ХОБЛ дается многим больным, особенно тем, у кого обострения возникают несколько раз в год, а состояние здоровья не позволяет продолжать профессиональную деятельность.

ХОБЛ: что это такое

Хроническая обструктивная болезнь легких – это воспалительное заболевание дыхательной системы, протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями.

Поражаются бронхи и легкие, развивается бронхит, туберкулез, эмфизема. Характеризуется патология ограничением проходимости дыхательных путей.

Такое может случиться из-за наследственной предрасположенности, курения, частых воспалительных заболеваний.

Проявляется ХОБЛ кашлем с обильной мокротой, одышкой, затрудненным дыханием, чувством тяжести в груди. Это заболевание постепенно прогрессирует, приводит к легочной недостаточности. Часто патология осложняется туберкулезом.

Различают 4 степени тяжести ХОБЛ:

  • при легкой форме наблюдается частый влажный кашель, периодические обострения в виде бронхита;
  • на второй стадии появляются проблемы с дыханием, пока только во время физических нагрузок, снижается работоспособность;
  • при тяжелой степени возникает одышка, усиливаются проблемы с дыханием, учащаются обострения, наблюдается повышенная утомляемость;
  • крайне тяжелая степень ХОБЛ сопровождается осложнениями, которые угрожают жизни больного.

Начиная со второй стадии заболевания, проблемы с дыханием приводят к снижению работоспособности, повышенной утомляемости. Поэтому вопрос, дают ли инвалидность при ХОБЛ и туберкулезе, часто решается положительно, так как некоторые больные даже не могут обслуживать себя самостоятельно.

Можно ли получить инвалидность при ХОБЛ

Большинство больных обращаются в медицинское учреждение, когда у них начинаются проблемы с дыханием. Если одышка мешает им выполнять свои трудовые обязанности, они надеются, что врач их освободит от работы.

Дается ли инвалидность при ХОБЛ, зависит от степени тяжести заболевания. Больному нужно пройти обследование, которое поможет определить состояние его дыхательной системы и необходимость получения группы. Обычно дается инвалидность при ХОБЛ, начиная от средней степени тяжести.

Больной должен обратиться в поликлинику, чтобы получить справку и направление на медико-социальную комиссию. После обследования ему присваивается одна из трех групп инвалидности.

Какая дается группа

Какая дается группа инвалидности при ХОБЛ и туберкулез легких, зависит от состояния пациента и особенностей его профессиональной деятельности. Чаще всего больные обращаются к врачу, если не могут нормально выполнять свои трудовые обязанности из-за снижения работоспособности и постоянной одышки.

  1. Третья группа присваивается при средней тяжести заболевания. У больных наблюдаются периодические обострения в виде бронхита, нарушение дыхательных функций. Все это приводит к ограничению трудоспособности.
  2. 2 группа дается больным, которые страдают тяжелой степенью ХОБЛ. У них часто встречаются обострения, наблюдаются серьезные нарушения дыхательной функции, почти постоянная одышка. Условием получения 2 группы является невозможность выполнять свои трудовые обязанности, а также неэффективность проводимого лечения.
  3. Иногда больные интересуются, при ХОБЛ дается ли первая группа инвалидности. Такое возможно, но только если болезнь протекает в крайне тяжелой форме со стойкими осложнениями и необратимыми изменениями в дыхательной системе.

Где не сможет работать инвалид

Инвалидность при ХОБЛ, туберкулезе или бронхиальной астме предполагает ограничение на выполнение определенной деятельности. Получив группу, инвалид имеет возможность перейти на другую работу. Это зависит от тяжести заболевания, общего состояния и особенностей профессии.

При инвалидности 3 группы у человека сохраняется работоспособность. Но ему рекомендуется отказаться от тяжелых физических нагрузок, которые могут привести к усилению одышки.

У инвалида наблюдается слабость, повышенная утомляемость, поэтому ему рекомендуется легкая деятельность, возможно, более низкой квалификации.

На основании справки работодатель обязан предоставить ему такую возможность, изменить условия труда или сократить рабочий день.

Инвалидность при туберкулезе легких и ХОБЛ обеспечивает больному переход на другую работу. Людям со 2 группой необходимы специально созданные условия, а при 1 группе трудовая деятельность противопоказана, так как инвалид даже не может самостоятельно обсуживать себя и нуждается в посторонней помощи.

Инвалидам с любой степенью заболевания противопоказана работа, связанная с переносом тяжестей.

Не допускается труд на промышленных предприятиях, в задымленных местах, при пониженной температуре или в условиях повышенной влажности. Запрещен контакт с химическими веществами.

Иногда также не рекомендуется деятельность, связанная с высокими интеллектуальными нагрузками, концентрацией внимания или стрессами.

Снятие инвалидности

Инвалидность дается после прохождения медико-социальной комиссии. Обычно присваивается группа на определенный срок. Через некоторое время необходимо пройти переосвидетельствование и продлить инвалидность или снять ее.

Обычно снимается группа в том случае, если проводимое лечение дает результаты, и состояние больного улучшается. Каждые 6 месяцев необходимо снова проходить комиссию, которая подтвердит, изменит или снимет группу.

Нет необходимости проходить переосвидетельствование, если инвалиду не становится лучше, у него наблюдаются необратимые изменения в тканях дыхательной системы. Не снимается инвалидность также при 1 группе, которую дали в течение 2 лет после постановки диагноза.

Социальные льготы

Хроническая обструктивная болезнь легких – это тяжелое заболевание, которое отражается не только на дыхательной функции, но и на общем состоянии человека. От того, наладится ли дыхание, зависит его жизнеспособность. Поэтому каждому инвалиду положены бесплатные лекарства.

Если человек работает, то во время обострения ему выдается больничный лист на большой срок. Он гарантирует сохранение рабочего места. Кроме того, всем больным, получившим инвалидность из-за ХОБЛ, положено ежегодное санаторно-курортное лечение. Проводится оно в период ремиссии в учреждениях, специализирующихся на заболеваниях дыхательной системы.

Инвалидность при ХОБЛ выдается в том случае, если нарушение дыхательной функции приводят к сильному снижению работоспособности. Ограничения в трудовой деятельности и нагрузках позволяют больному избежать серьезных осложнений.

Источник: https://opekarf.ru/invalidam/invalidnost-po-zabolevaniyam/hobl-yavlyaetsya-invalidnostyu

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.