Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозовприменимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по

смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего.

Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины – неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания.

При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.

В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе.

Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии -гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта – ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1.Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2.Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3.Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Вопросы для контроля и повторения

1. Дайте определение таким понятиям как этиология, патогенез, нозология, синдром, нозологическая единица .

2. Какова структура клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Дайте определение основному заболевания.

4. Как вы понимаете термин конкурирующие заболевания и сочетанные заболевания, к какой рубрике диагноза они относятся.

5. Что такое осложнение основного заболевания.

6. Следует ли указывать в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе осложнения реанимации и интенсивной терапии.

7. Как вы понимаете термин «ятрогенные заболевания».

8. Перечислите типы ятрогений и их место в структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Охарактеризуйте цели клинико-анатомического анализа проводимого в лечебно-профилактических учреждениях.

10. Перечислите категории расхождения диагнозов.

11. Назовите «унитерм» для учета нозологических единиц.

Литература

Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секционному курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2004. – 256 с. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Пальцев, М. А. Патология человека. В 3 т. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, П. Ф. Литвицкий. – М.: Медицина, 2007. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Рыков, В. А. Справочник патологоанатома. – Ростов н/Д: Феникс, 2004.- 256 с.

Руководство по частной патологии человека. В 2 т. / под ред. Н. К. Хитрова, Д. С. Саркисова, М. А. Пальцева. – М.: Медицина, 2005.

Саркисов, Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии / Д.С. Саркисов // Арх. пат. – 1996. – № 3. – С. 3-7.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/a62077.html

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозовприменимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по

смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего.

Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины – неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания.

При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.

В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе.

Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии -гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта – ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категориярасхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1.Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2.Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3.Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Вопросы для контроля и повторения

1. Дайте определение таким понятиям как этиология, патогенез, нозология, синдром, нозологическая единица.

2. Какова структура клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Дайте определение основному заболевания.

4. Как вы понимаете термин конкурирующие заболевания и сочетанные заболевания, к какой рубрике диагноза они относятся.

5. Что такое осложнение основного заболевания.

6. Следует ли указывать в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе осложнения реанимации и интенсивной терапии.

7. Как вы понимаете термин «ятрогенные заболевания».

8. Перечислите типы ятрогений и их место в структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Охарактеризуйте цели клинико-анатомического анализа проводимого в лечебно-профилактических учреждениях.

11. Назовите «унитерм» для учета нозологических единиц.

Литература

Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секционному курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2004. – 256 с. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Пальцев, М. А. Патология человека. В 3 т. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, П. Ф. Литвицкий. – М.: Медицина, 2007. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Рыков, В. А. Справочник патологоанатома. – Ростов н/Д: Феникс, 2004.- 256 с.

Руководство по частной патологии человека. В 2 т. / под ред. Н. К. Хитрова, Д. С. Саркисова, М. А. Пальцева. – М.: Медицина, 2005.

Саркисов, Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии / Д.С. Саркисов // Арх. пат. – 1996. – № 3. – С. 3-7.

(файл.doc во вложении)

Карта изучения летального исхода

Дата: 01 августа 2014 г.
№ 10

Ф.И.О.: обезличено
Пол: мужской.Дата рождения: обезличено

Возраст:82 года

Инвалидность: 2 гр.
Профессия: не приобрёлИстория болезни №обезличено

Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014

Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08

Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились

Источник: https://duyc.ru/kategorii-rashozhdeniya-diagnozov-po-osnovnomu-zabolevaniyu.html

Приложение N 6. Положение о сопоставлении клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов | ГАРАНТ

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

Приложение N 6
утверждено приказомГосударственного комитетаПсковской областипо здравоохранению и фармации

от 03.10.2017 N 788

Положение
о сопоставлении клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов

1. Сличение клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов – одна из основных форм контроля диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

2. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать окончательный клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание (как правило, нозологическая единица) (“первоначальная причина смерти” по МКБ-10) – болезнь или травма, последовательно вызвавшая цепь процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения – патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание – нозологическая единица, синдром, патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающее влияния на его течение.

3. Клинический и патолого-анатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию).

При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни.

Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а “диагнозом конкретного больного”.

4. Основной клинический и патолого-анатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным. При его формулировании выделяют:

– конкурирующие заболевания – два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

– сочетанные заболевания – не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

– фоновые заболевания – нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствующие возникновению тяжелых, порой смертельных осложнений.

5. В соответствии с положениями МКБ-10 и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения.

Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

6. Сопоставление клинических и патолого-анатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в медицинской организации, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

– совпадают или не совпадают основные клинический и патолого-анатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

– совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках “фоновые заболевания”, “осложнения” и “сопутствующие заболевания”. Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

– расхождение диагнозов по нозологическому принципу – этиологии, локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса);

– отсутствие одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза;

– подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС);

– неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патолого-анатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КАК, ЛКК и КИЛИ.

7. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно, как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного основного заболевания.

8. Большое значение в оценке качества диагностики имеет временной фактор.

Поэтому целесообразно наряду со сличением диагнозов уточнять – был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания.

Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных срок сокращается и индивидуализируется).

9. Определение категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко – дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные.

К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.).

К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований. Суждение об объективности или субъективности отражаются в эпикризе.

10. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают и после разбора случая на КИЛИ и ЛКК, официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы передаются главным специалистам Комитета.

Источник: https://base.garant.ru/47216114/7dede6ac8f25be619ed07c17ed1c62c9/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.